Aktuelles Dezember 2018

Zwölf Tipps für eine erfolgreiche Zytologie

Wir möchten Ihnen mit den folgenden Tipps einige methodische Hinweise und Anregungen zum Einsatz der Zytologie in verschiedenen Organsystemen geben. Diese basieren auf langjährigen eigenen Erfahrungen mit diesen Methoden in verschiedenen Fachkliniken. Natürlich können wir damit nur einen kleinen Teil der Möglichkeiten zytologischer Diagnostik umreißen.

1.Tipp: Wie überzeuge ich die Tierbesitzer zu einer Feinnadelbiopsie (FNAB)?

Tierbesitzer haben manchmal Angst vor möglichen Nebenwirkungen einer FNAB, insbesondere vor einer möglichen Metastasierung. Großangelegte Studien haben gezeigt, dass durch eine solche Punktion keine mechanische Metastasierung ausgelöst wird. Es besteht lediglich ein minimales Risiko der Verbreitung von Zellen über den Stichkanal, was aber im Promillebereich anzusetzen ist. Gerade bei inneren Organen wird häufig eine Blutungskomplikation gefürchtet. Dieses Risiko ist aber bei der Verwendung geeigneter Kanülen auch geringer als 3%.
Unter dem Strich überwiegen erhebliche Vorteile. Bei vielen Erkrankungen wird eine zielgerichtete Therapie erst durch eine zytologische Untersuchung möglich sein. Wichtige Entscheidungen können erst bei Kenntnis der Gewebeveränderung getroffen werden.

2.Tipp: Sollte man Hautknoten zytologisch abklären?

Muss ich das unbedingt abklären oder schneide ich es einfach heraus? Diese Frage stellen sich viele Kollegen. Eine Reihe von Hautveränderungen, wie Lipome, Atherome, Adenome, Serome, Hämatome, proliferative Entzündungen müssen eigentlich nicht reseziert werden. Bei Fibrosarkomen oder höher malignen Mastzelltumoren sollten wir vor einer Operation genauere Informationen über den Tumor haben, da sonst möglicherweise notwendige Resektionsgrenzen nicht eingehalten werden und Tumormaterial im Tumorbett verbleibt. Dieses kann für die Prognose eines Tieres fatale Folgen haben. Andere Prozesse, wie eosinophile, infiltrative Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, lymphatische Hauttumoren sind häufig gar nicht für ein chirurgisches Vorgehen geeignet. Wiederum erfordern einige Tumoren wie höher maligne Melanome, Mastzelltumoren, high grade Sarkome oder gering differenzierte Karzinome präoperativ ein adäquates Staging, um zu überprüfen, ob schon eine Tumormetastasierung stattgefunden hat.
Aufgrund dieser vielen möglichen Fehlerquellen raten wir dringend dazu, alle Hautknoten erst einmal mit einer zytologischen Untersuchung abklären zu lassen.

3.Tipp: Wie bekomme ich zellreiche, hochwertige Präparate bei Hautknoten?

Wir verwenden für die Punktion von Hautknoten gerne 2 ml-Spritzen und gelbe, 20G-Kanülen. Wir punktieren jeden Knoten zumindest dreimal. Dabei wird der Knoten mit einer Hand fixiert und die andere Hand aspiriert für circa 3 Sekunden, wobei innerhalb des Tumors die Nadel in mehreren Richtungen vor- und zurückbewegt wird. Der Unterdruck bei der Aspiration beträgt meist nur 1-2 ml. Idealerweise sieht man kein Material in der Spritze, sondern das Zellmaterial verbleibt in der Kanüle. Vor dem Austreten aus dem Knoten wird der Unterdruck der Spritze vollständig aufgehoben. Danach wird das Material auf einem Objektträger möglichst ohne Quetschung verteilt. Dafür bewährt sich ein zweiter Objektträger oder noch besser ein dünnes längliches Deckgläschen, das man auf das Zellmaterial nur auflegt, anhaften lässt und dann ohne Druck an dem Objektträger entlangzieht. Diese Methode führt zu weniger Zellquetschungen als beispielsweise die Verteilung des Zellmaterials mit einer Kanülenspitze.
Bei sehr derben Hautknoten kann es sinnvoll sein, 5- bis 10-ml-Spritzen zu verwenden und einen stärkeren Unterdruck bei der Aspiration aufzubauen. Bei sehr blutreichen Hautknoten oder zu punktierenden Lymphknoten sollte man evtl. nur 22-24 G-Kanülen verwenden und einen minimalen, kurzen Unterdruck anwenden. Idealerweise enthält eine zytologische Probe nur ganz wenig oder gar kein Blut.
Bei sehr großen, evtl. flächigen, heterogenen Hautknoten untersuchen wir die Knoten auch mit einem hochfrequenten Linear-Ultraschallkopf und punktieren Material unter Ultraschallkontrolle. Diese hilfreiche Methode erleichtert in diesen Fällen die Gewinnung von repräsentativen, aussagekräftigen Proben.

4.Tipp: Wie sinnvoll ist die zytologische Diagnostik bei Pleuraergüssen und Aszites?

Eine zytologische Untersuchung von Pleuraergüssen und Aszites sollte immer erfolgen. Der Erguss sollte zunächst hinsichtlich des spezifischen Gewichts, des Proteingehaltes und der Zellzahl beurteilt werden. Dafür gibt es direkte und indirekte Verfahren, die wir auch in unserer Praxis anbieten. In der Regel reicht aber die Zuordnung eines Ergusses als Transsudat, modifiziertes Transsudat und Exsudat nicht aus, um eine Diagnose stellen zu können. Diese Information gibt uns nur eine grobe Richtung vor. Daher sollte immer eine zytologische Untersuchung des Direktausstriches und ggf. eines Sedimentausstriches erfolgen. Nach der Gewinnung eines Ergusses kommt es innerhalb von wenigen Stunden zu artefiziellen Veränderungen der Zellen in der Flüssigkeit. Daher ist es sinnvoll, Ergussflüssigkeit und ggf. Sediment (Erguss 10 Minuten bei 1500 U/Min zentrifugieren) zeitnah nach der Gewinnung auf einem Objektträger auszustreichen und durch Trocknung zu fixieren. Wenn Sie eine zytologische Untersuchung der Flüssigkeit bei uns durchführen lassen möchten, sollten Sie uns einen mit Zellmaterial versehenen Objektträger schicken. Falls wir auch Zellzahl, spezifisches Gewicht und Proteingehalt sowie ggf. die Rivaltaprobe untersuchen sollen, schicken Sie uns bitte zusätzlich zumindest 5 ml der Flüssigkeit mit. Alternativ bestimmen Sie ggf. diese Werte selber und informieren uns darüber bei der Einsendung der Ausstriche.
Damit wir ausreichende Schlussfolgerungen für das weitere Vorgehen oder die Therapie ziehen können, sollten Sie uns auch bei Ergüssen möglichst viele Informationen bezüglich der Blutwerte, Röntgenuntersuchungen oder Ultraschalluntersuchungen über unser Auftragsprogramm zuspielen.
Bei vielen Ergüssen ergibt sich die Diagnose erst aus der Kombination dieser Untersuchungsmethoden. Hierbei beteiligen wir uns gerne bei der Interpretation.

5.Tipp: Kann ich mich trauen, Feinnadelbiopsien innerer Organe einzusetzen?

Wir haben in den letzten 25 Jahren sehr große Erfahrung mit der Feinnadelbiopsiediagnostik innerer Organe gesammelt Sowohl bei Hunden als auch bei Katzen konnten in allen Organen in 99% der Fälle Proben ohne eine Narkose oder Sedation unter Ultraschallkontrolle gewonnen werden. Dadurch waren wir bei unseren Patienten in der Lage, die Ultraschalldiagnostik des Abdomens und Thorax und deren Aussagen enorm aufzuwerten. Gerade die Entwicklung immer hochwertigerer Ultraschallsonden führt zu Nachweisen von so viel Herdveränderungen oder diffusen Strukturveränderungen in Organen, deren Interpretationen dann durch Feinnadelbiopsien häufig deutlich optimiert werden können. Für die Besitzer ist es eine enorme Erleichterung, wenn sich ein Ultraschallbefund als eine harmlose Veränderung erweist. Umgekehrt kann ein positiver Tumornachweis schnell eine konkrete Information liefern und weitere medizinische Entscheidungen einleiten. Um minimalinvasive, zellreiche, aussagekräftige Proben zu erhalten, verwenden wir zumeist zwei Varianten langer Kanülen. In der Milz und bei abdominalen Lymphknoten, die in der Regel stärker vaskularisiert sind und bei Punktionen viel Zellmaterial abgeben, verwenden wir eine lange Kanüle der Firma Braun mit den Maßen 23G, 0,60x60 mm. In Leber, Magen, Darm, Nieren, Prostata etc. setzen wir eine gelbe lange Kanüle von Braun ein mit den Maßen 20G, 0,90x70 mm. Damit können wir viele abdominale Lokalisationen gut erreichen und erhalten in der Regel bei einer Feinnadelaspiration sehr viel Zellmaterial, ohne eine Blutung auszulösen.
Auch hier ist es sinnvoll, mit einer 2-5 ml Spritze zu arbeiten. Bei der Feinnadelbiopsie gehen wir zumeist nur für circa 5 Sekunden unter Ultraschallkontrolle in das Organ und bauen einen geringen Unterdruck von 2 ml auf, dabei bewegen wir uns in 2-3 Richtungen innerhalb des Organs vor und zurück. Nach dem Druckausgleich verlassen wir das Organ und streichen das Material wie gewohnt schnell auf dem Objektträger aus. Die Komplikationsrate bei dieser Vorgehensweise ist bei unter einem Prozent.
Gerade bei der Zytologie von abdominalen Prozessen ist es für uns äußerst hilfreich, wenn Sie uns parallel zur Versendung der zytologischen Proben einige Ultraschallbilder in unserem Auftragsprogramm bei dem Patienten mit hochladen. Dieses geht ganz einfach wie beim Hochladen einer Datei für eine E-Mail. Damit können wir auch unsere Erfahrung mit der Abklärung solcher Veränderungen sinnvoll einbringen.
Probieren Sie diese Diagnostik bei Ihren Patienten aus. Sie ist sehr hilfreich!

6.Tipp: Deutlich optimierte Leberdiagnostik mit zytologischen Untersuchungen?

Laboruntersuchungen und Ultraschallbefunde liefern bei den meisten Hepatopathien noch keine konkrete Diagnose. Da therapeutisch aber viele teils auch widersprüchliche Richtungen möglich sind und bei vielen Patienten eine mehrwöchige bis –monatige Therapie notwendig ist, sollte bei vielen Tieren eine Gewebeuntersuchung erfolgen. Auch aus unserer Erfahrung sind die Komplikationen bei Feinnadelbiopsien sehr selten bis gar nicht vorhanden, während bei histologischen Leberbiopsien mit größeren Biopsienadeln teilweise durchaus bei 10-20% der Tiere v.a. Blutungskomplikationen auftreten. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass bei etwa 70-80% der Patienten eine konkrete Diagnose oder zumindest eine zytologische Arbeitsdiagnose erstellt werden kann, die eine optimierte Therapieeinleitung ermöglicht. Hilfreich ist es hier, wenn Sie uns zusätzlich zur Gewebeprobe auch die Laborbefunde und Ultraschallbilder sowie die relevanten Anamnesedaten in unserem Portal hochladen. Setzen Sie auch diese Diagnostik bei Ihren Patienten ein. Sie kommen damit bei der Therapie von Leberpatienten ein großes Stück weiter!

7. Tipp: Sind zytologische Untersuchungen beim Verdacht auf Tumoren der Nieren, Blase, Urethra und Prostata sinnvoll?

Gerade im Urogenitaltrakt sind histologische Biopsien nur mit großem Aufwand und teilweise auch mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit von Komplikationen verbunden. Daher haben sich Feinnadelbiopsien von Niere, Blasenwand, Prostata und Urethra in der Vergangenheit sehr bewährt. Für die Urethra und Blase können teilweise auch Kathetersaugbiopsien eingesetzt werden. Darüber hinaus kann ein kleinerer Teil der Blasen- und Urethratumoren auch durch Sedimentzytologie des Urins diagnostiziert werden. Technisch aufwendiger ist eine endoskopische Gewebegewinnung im Bereich der Harnröhre und Blase.
In den letzten Jahren wurden wenige Fallberichte veröffentlicht, die beim Einsatz von Feinnadelbiopsien für den Nachweis von Übergangszellkarzinomen der Blasenwand die Entstehung von Abklatschmetastasen an der Bauchdecke beschrieben. In diesem Zusammenhang wird seitdem darüber diskutiert, ob Blasenwandproliferationen mit einer transabdominalen Feinnadelbiopsie abgeklärt werden sollten. Aus unserer Sicht und der Meinung zahlreicher Experten stellt eine Feinnadelbiopsie dieses Bereiches deshalb keine Kontraindikation dar. Wir haben selber diese Komplikation in 25 Jahren einmal gesehen, ohne dass es die Prognose des betroffenen Tieres wesentlich beeinflusste. Andere Experten aus großen Spezialistenzentren, mit denen wir darüber diskutiert haben, beobachten diese Komplikation auch bei weniger als einem Prozent der Patienten.
Wir empfehlen daher bei Punktionen in diesen Lokalisationen zuvor die Besitzer über diese Komplikationsmöglichkeit zu informieren, aber dennoch nicht auf diese sehr aussagekräftige und minimalinvasive Diagnostik zu verzichten.

8.Tipp: Sollte man bei Lymphknotenvergrößerungen zytologisch abklären?

Aus unserer Sicht sollte man bei generalisierten oder regionalen Lymphadenomegalien frühzeitig Feinnadelbiopsien der Lymphknoten für zytologische Untersuchungen entnehmen. Mit Hilfe der Zytologie gelingt in den allermeisten Fällen erfolgreich die Abgrenzung von reaktiven, entzündlichen und neoplastischen Lymphadenomegalien. Bei Tieren mit Systeminfektionen wie der Leishmaniose, Anaplasmose, Mykoplasmose oder Babesiose können zudem auch infektiöse Strukturen in den Lymphknoten gefunden und nachgewiesen werden. Zu beachten ist, dass auch metastatische Zellpopulationen in Lymphknoten zytologisch nachgewiesen werden können.

9.Tipp: Hilft mir die Zytologie bei der Typisierung von Anämien?

Die diagnostische Aufarbeitung von Anämien ist häufig eine Kombinationsdiagnose, bei der viele Informationen berücksichtigt werden müssen. Hierzu zählen sonographische Befunde, die Parameter der Hämatologie und klinischen Chemie, Infektionsdiagnostik sowie immunologische Tests wie der Coomb´s Test. Diese Tests werden durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst und sind nicht immer diagnostisch für die Genese einer Anämie.

In diesem Zusammenhang bieten wir ergänzende Untersuchungen an, die für die Abklärung wichtig sind. Hierzu zählt die zytologische Analyse von morphologischen Veränderungen der Erythrozyten, Spezialfärbungen für den Nachweis von Heinzkörpern, Agglutinationsproben sowie ein osmotischer Resistenztest. Heinzkörpernachweise belegen das Vorliegen einer Heinzkörperhämolyse, die bei Katzen durch Intoxikationen und eine Reihe metabolischer Erkrankungen auftreten kann. Agglutinationstests in Verbindung mit bestimmten morphologischen Veränderungen können eine Immunhämolyse nachweisen, auch wenn bei einem Patienten der Coomb´s Test negativ ist. Ein falsch-negativer Coomb´s Test kann bei Hund und Katze in bis zu 60% der Patienten mit Immunhämolysen vorliegen. Aus diesem Grund empfiehlt sich auch ein osmotischer Resistenztest zum Nachweis von inflammatorischen Hämolysen und Immunhämolysen. Wir führen diesen Test mit einfachen Verdünnungsstufen von Erythrozyten durch.
Die von uns angebotenen Untersuchungen können somit bei der Zuordnung von Anämien helfen, vor allem, wenn die anderen Testverfahren nicht eindeutig sind. Für diese Tests senden Sie uns bitte EDTA-Blut zu. Die Kosten sind auf der Internetseite zu finden. Bei der online-Beauftragung ist es wichtig, dass sie uns die Ergebnisse der anderen Untersuchungen wie Hämatologie, klinische Chemie, Röntgen-, Ultraschalluntersuchungen, Infektionsdiagnostik und Coomb´s Test oder antithrombozytäre Antikörper zur Verfügung stellen. Häufig gelingt es mit dieser Untersuchungskombination, eine abschließende Diagnose für eine Anämie zu finden.

10.Tipp: Knochenmarksentnahmen sind doch viel zu schwierig und invasiv?

Wir haben in den letzten 25 Jahren sehr häufig in unseren Arbeitsgruppen Knochenmarksentnahmen durchgeführt und von den Ergebnissen profitiert. Bewährt hat sich die Entnahme mit Spinocan (Braun) Spinalkanülen 18 G, 1,3x75 mm Durchmesser. Sowohl bei Hunden, als auch bei Katzen ist es in den allermeisten Fällen möglich, Knochenmark für eine zytologische Untersuchung im Wachzustand ohne Sedation und nur mit dem Einsatz einer Lokalanästhesie zu gewinnen. Dadurch hat sich diese Methode für uns zu einer echten Screeningmethode auch bei vielen anämischen Patienten entwickelt. Wir entnehmen das Knochenmark am stehenden (Hund) oder in Brustlage befindlichen (Katze) Tier an der kaudalen lateralen Crista iliaca. Diese spitze Nadel kann mit lokaler Druck- und Rotationsbewegung zügig in den Markraum geführt werden. Einige ml Knochenmark lassen sich dann in wenigen Sekunden aspirieren. Danach geht man schnell aus dem Knochen heraus und lässt das gewonnene Blut-Knochenmarksgemisch an schräg aufgestellten Objektträgern sofort nach der Entnahme herunterfließen. Die auf den Objektträgern verbleibenden Knochenmarkstrukturen lassen sich dann leicht mit einem zweiten Deckgläschen oder Objektträger ausstreichen und trocknen. Indikationen für eine Knochenmarkszytologie sind atypische Zellen im Blutausstrich, hyporegenerative Anämien, Leukopenien, Thrombozytopenien, Hypergammaglobulinämien oder auch Hyperkalzämien. Wir haben sehr viel Erfahrung mit der Knochenmarksdiagnostik in Kombination mit klinischen Untersuchungsverfahren gesammelt und können diese Untersuchung nur sehr empfehlen. Mit etwas Übung gelingt eine Knochenmarkspunktion bei einem Hund oder einer Katze in der gleichen Zeit, wie eine Blutprobenentnahme.

11.Tipp: Ist Zytologie von Umfangsvermehrungen im Mammabereich sinnvoll?

Die Zytologie kann zunächst einmal helfen, Milchdrüsenproliferationen von anderen Unterhaut- oder Hautproliferationen abzugrenzen. Mammakarzinome sind bei Katzen zytologisch relativ leicht ansprechbar. Bei Hunden kann hingegen die zytologische Differenzierung eines Adenoms von einem Karzinom der Mamma aus methodischen Gründen problematisch sein. Daher empfehlen wir die Zytologie der Mammaregion beim Hund nur, wenn Knoten nicht klar der Milchdrüse zugeordnet werden können und auch bei entzündlichen Veränderungen, die ggf. im Zusammenhang mit einem inflammatorischen Karzinom stehen.

12.Tipp: Gelenkzytologien bei rezidivierendem Fieber als regelmäßige Screeningmethode?

Polyarthritiden sind eine häufige Ursache für rezidivierendes Fieber bei Hunden und treten ggl. bei Katzen auf. Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass diese Tiere nicht immer deutliche Lahmheiten aufweisen und auch nicht unbedingt klinisch eindeutig reproduzierbare Gelenksschwellungen. Daher sollten diagnostische Punktionen für eine Zytologie von Synovia bei diesen Patienten durchgeführt werden, wenn andere Ursachen für Fieber nicht identifizierbar sind. Wir raten Ihnen, diese Untersuchungen häufiger als Screeningmethode durchzuführen.

Dieses war nur eine kleine Rundreise durch die Zytologie. Vielleicht haben Ihnen diese Informationen für Ihre eigene Diagnostik weitergeholfen und Ihnen einige Ideen vermittelt. Wir werden in Zukunft auf dieser Seite immer wieder Artikel zum klinischen Einsatz der Zytologie bei bestimmten Erkrankungskomplexen veröffentlichen.